Составление плана лечения, как правило, требует от стоматолога привлечения к обсуж­дению клинического случая ассистента врача и пациента (иногда на этом настаивает сам пациент).

Врач должен определить объем вмешательств в зависимости от диагностированного за­болевания, интенсивности поражения, причин, вызвавших изменения цвета зубов, а также представлений пациента о достижении косметического эффекта. В частности, необходимо уяснить разницу в эстетических требованиях к передним и боковым зубам, зависимость ме­тода воздействия и избираемых оттенков цвета от возраста и пола пациента, цвета кожи, глаз, волос, степень участия самого больного в проводимом лечении, а также его стоимость.

Достижение успешного лечения в значительной степени зависит от взаимопонимания врача и пациента. Стоматолог в своей разъяснительной работе может использовать разно­образные средства и методы, например устную и письменную информацию, рисунки, плака­ты, фотографии, компьютерную графику. Высокий уровень компетентности вра­ча также способствует убеждению пациента в правильности выбора метода лечения. Пер­вое посещение может завершаться рекомендациями по уходу за зубами, выбору средств и методов гигиены, а также обсуждением предстоящих мероприятий по санации полости рта.

Как показывает опыт, большинство взрослых людей хотели бы иметь зубы светлее или белее, чем они есть, однако следует соотносить это желание с реальностью. Нередко суще­ствует необходимость сочетания отбелива­ния с пломбированием. О частых посещениях стоматолога в связи с лечебно- профилактическими мероприятиями паци­ент должен быть информирован заренее. Обязательно следует уточнить, согласен ли пациент на более темный цвет, если врач- стоматолог убеждал его не добиваться слишком белого оттенка зубов.

Выбор метода отбеливания также дол­жен обсуждаться подробно. В беседе с больным врач должен объяс­нить следующие особенности изменения цвета:

1. белизна зубов стабилизируется к кон­цу второй недели после завершения проце­дур, причем окраска их становится несколь­ко темнее, чем сразу после лечения
2. отбеливание обеспечивает эффект в 97% случаев (около 90% при тетрациклиновых пятнах). Приобретенная после лечения окраска остается стабильной у 90% пациентов в те­чение 1 года, у 62% на протяжении 3 лет и у 35% — 7 лет. Возможно повторное отбелива­ние, но в краткие периоды и под наблюдением стоматолога.

Врачебная тактика. Выбор метода лечения аномалии цвета зубов зависит от вызвавшей ее причины, интенсивности и глубины проникновения пигментов, степени распространен­ности процесса, наличия дефектов твердых тканей и других факторов.

1. Стоматолог может не проводить коррекцию, рекомендуя оставить имеющийся цвет зубов, если он не отклоняется от представлений о нормальной окраске.
2. Нарушения оптических свойств зуба за счет зубных отложений можно устранить гиги­еническими мероприятиями либо механическим удалением налета, камня с последующим полированием поверхности и реминерализацией твердых тканей зуба.
3. Иногда требуется предварительно провести ортодонтическое лечение для коррекции положения, или локализации, зуба, а затем уже назначать эстетическую терапию.
4. При появлении меловидных пятен в результате подповерхностной деминерализации эмали (например, при кариесе) требуется тщательная гигиена полости рта в сочетании с ме­стным использованием препаратов фтора, кальция. Аналогичное лечение производится при начальных стадиях кислотного некроза.
5. Поверхностные пигментированные пятна могут подвергаться кислотной или механи­ческой абразии с последующим полированием и реминерализацией поверхности эмали.
6. Локальные и системные эндо- и экзогенные пигментации можно устранять различны­ми методами домашнего и офисного отбеливания. Используется методика дневного или ноч­ного воздействия.
7. При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внут­реннего и наружного осветления эмали, дентина.
8. При интенсивной пигментации зубов любого происхождения рекомендуется комбини­рованное использование офисного и домашнего отбеливания, а также применение абразив­ного метода и микроистирания.
9. При наличии глубокого стойкого окрашивания, особенно в сочетании с деструкцией эмали, используются восстановительные эстетические конструкции, чаще всего винирные покрытия.
10. В ряде случаев возможно комбинированное использование тотального или локально­го отбеливания с последующим изготовлением виниров.
11. Наконец, при невозможности коррекции цвета терапевтическими воздействиями из­готавливаются ортопедические конструкции, например искусственные коронки (керамичес­кие, полимерные, композитные).

Осуществив выбор по показаниям метода лечения, стоматолог расписывает в плане кон­кретные этапы работы, даты посещения, санационные мероприятия до и после завершения эстетических манипуляций и определяет сроки предположительных визитов пациента для оценки отдаленных результатов. Обязательным этапом является санация полости рта и обучение пациента рацио­нальному гигиеническому уходу за зубами.

Санация полости рта. В плане эстетического лечения санационные мероприятия преду­сматривают удаление старых некачественных или измененных в цвете пломб, вкладок, уста­ревших ортопедических конструкций. При необходимости производится избирательное пришлифовывание зубов, сглаживание острых краев и выступающих участков эмали.

Санация включает лечение всех пораженных зубов, выполнение эндодонтических мани­пуляций. Если речь идет о методе лечения с воздействием перекиси водорода (карбамида), то осуществляется постановка преимущественно временных (герметичных) пломб, по­скольку впоследствии на фоне отбеленных зубов пломбировочный материал может выде­ляться своим цветом либо пигментироваться по периферии в результате повышения крае­вой проницаемости.

При выполнении эндодонтических манипуляций не используются препараты, способные вызывать пигментацию твердых тканей, гуттаперча срезается точно на уровне устьев кана­лов или ниже. Если избирается метод внутреннего отбеливания, устье канала и дно полости зуба должны тщательно изолироваться це­ментом, что позволит избежать резорбции твердых тканей и воспаления тканей краево­го периодонта.

Важную роль в санации полости рта иг­рает лечение гингивитов, так как воспале­ние десны препятствует и отбеливанию зу­бов, и изготовлению эстетических конст­рукций. Кроме того, кровотече­ние из десны само по себе способствует пигментации и зубного налета, камня. Главнейшими факто­рами в профилактике и лечении гингивитов являются профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта. Профессиональные воздействия включают удаление наддесневого и поддесневого зубного камня с последующим тщательным полированием твердых тканей зу­ба. При наличии или появлении гиперестезии применяется покрытие обнаженного корня и шейки зуба фторсодержащим препаратом (например, фторлаком).

Гигиена полости рта. Контролируемая гигиена выполняется самим пациентом, но преду­сматривает профессиональное обучение и контроль за качеством очищения зубов со сторо­ны специалиста. Целью индивидуальной гигиены является максимальное уменьшение количества мягкого зубного микробного налета.

Обязанностью врача-стоматолога и его помощников-ассистентов является обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов, чему способ­ствуют правильный выбор средств и методов гигиены, периодическая индексная оценка ка­чества самостоятельного удаления зубного налета.

В первое посещение врач-стоматолог или его помощник демонстрирует пациенту на мо­дели один из эффективных методов чистки зубов. Затем производит определение гигиениче­ского индекса (ГИ) у данного больного с использованием методов окрашивания налета. По­сле того как пациент самостоятельно почистит зубы, ГИ оценивается повторно. Манипуля­ции в таком порядке могут повторяться до тех пор, пока налет на поверхности всех зубов пе­рестанет определяться.